Lesiones Tendinosas

Anatomía del Tendón

Para entender el origen de las lesiónes tendinosas, porqué tienden a cronificarse y cuáles son las mejores formas de prevenirlas y tratarlas, es importante conocer la anatomía básica de los tendones y su respuesta frente al ejercicio. El tendón es la parte final del músculo con la que se ancla al hueso. Al contraerse el músculo el tendón tracciona del hueso en la articulación generando el movimiento. El tendón es una estructura rígida, con una elasticidad muy limitada, no soportando un alargamiento superior al 8% de su longitud inicial sin romperse.

Su rigidez, la escasa capadidad para deformarse, le permite transmitir las fuerzas generadas por la contracción muscular de una manera muy efectiva y le confiere un alto nivel de resistencia, de tal forma que es muy difícil que se rompa aún soportando cargas muy elevadas. Un tendón tan solo se rompe si recibe un traumatismo de alta intensidad o si previamente está degenerado.

                                                                                                                                                                                                       En la mayoría de los tendones se diferencian tres zonas, que originan tres tipos de patologías muy bien diferenciadas:

  • Unión miotendinosa: es la zona en la que el músculo se convierte en tendón. Presenta ciento grado de vascularización, por lo que no es frecuente que se degenere, pero sin embargo es un área de frecuentes roturas al ser la zona de transición entre un tejido elástico (músculo) a otro más rígido (tendón).

  • Cuerpo del tendón: es el tendón propiamente dicho. Se compone de un conjunto de haces de fibras longitudinales fuertemente entrelazadas entre sí. Su capacidad de estirarse es mímima, así como su vascularización que se limita a los pocos vasos que le llegan a la periferia procedentes de la vaina que lo envuelve (peritendón). Estas dos características hacen que tenga una muy limitada capacidad para regenerarse tras una lesión, tendiendo a degenerarse perdiendo sus propiedades mecánicas, desarrollando una tendinosis.

  • Entésis: es el extremo del tendón que se ancla en el hueso. Su composición es distinta al resto del tendón, desapareciendo su estructura fibrilar para hacerse más compacto asemejándose a la cubierta del hueso (periostio). Tiene cierta vascularización proveniente del hueso, y es la zona que soporta las mayores tensiones. No tiende a degenerarse, sino que desarrolla lesiones inflamatorias por tracción denominadas tendinitis de inserción o entesitis, que con frecuencia se acompañan de depósitos de calcio (calcificaciones) como respuesta a la inflamación.

Origen de las tendinopatías: tendinitis vs tendinosis

Actualmente se emplea el término tendinopatía para englobar de forma genérica a lesiones tendinosas que van desde la inflamación (tendinitis) hasta la degeneración (tendinosis). Habitualmente las tendinopatías comienzan con un breve episodio de inflamación inicial que se continúa, cronificándose, hacia una degeneración irreversible con mínima inflamación, debido a la escasa capacidad del tendón para regenerarse (curarse) tras una lesión.

El origen de las tendinopatías es siempre una sobrecarga mecánica continuada y repetitiva, de carácter acumulativo que origina microrroturas de las fibras tendinosas, ya sea porque se sobrepasa repetidamente su límite de elasticidad (Aquiles, tibial posterior) o porque el tendón es comprimido entre dos estructuras óseas (supraespinoso, rotuliano).

La causa de la cronificación de las tendinopatías se debe fundamentalmente a la escasa vascularización de los tendones que condiciona una escasa capacidad para reparar y regenerar las microrroturas de las fibras tendinosas, siendo sustituidas por un tejido de cicatrización de mala calidad en vez de con fibras tendinosas sanas. Otro motivo importante para la degeneración del tendón son las altas temperaturas que se alcanzan en su interior tras la sobrecarga mecánica continuada (superando los 40ºC) que ocasionan un daño irreversible a las fibras tendinosas.

Que la sobrecarga mecánica desarrolle con mayor o menor facilidad una tendinopatía depende de numerosos factores, que con frecuencia están relacionados en un mismo paciente. Distinguimos entre causas orgánicas o intrínsecas, propias de cada persona, y causas externas o extrínsecas relacionadas con un protocolo de entrenamiento inadecuado.

Así como existen múltiples nombres para las lesiones tendinosas (tendinitis crónica, tendinosis, etc) tambión existen múltiples tratamientos para este tipo de lesiones (EPI, ondas de choque, fisioterapia, cyriax, electroterapia, esclerosis, óxido nítrico, etc) lo que significa que la gran mayoría de los tratamientos sirven de poco, si acaso alivian temporalmente el dolor pero no solucionan el problema y sobre todo no tienen una base científica (estudios, publicaciones, ensayos) que justifique su uso.

Tratamiento de las Lesiones Tendinosas

Actualmente únicamente son tres los tratamientos que han demostrado científicamente que regeneran los tendones degenerados, solucionando de una forma definitiva el problema, y son:

  • Ejercicios excéntricos: se basan en crear tensión en el tendón mientras el músculo se está estirando. El ejemplo más fácil es en el músculo bíceps del brazo; cuando flexionamos el codo acercando la mano al hombro acortamos el músculo ("sacamos bola") y estamos realizando un ejercicio concéntrico. Por el contrario si extendemos el codo estirando el músculo estamos realizando un ejercicio excéntrico. Esto es aplicable a todos los músculos y a sus tendones. Realmente es el músculo el que se acorta o estira pues el tendón es prácticamente indistensible (menos de 8% de su longitud inicial). Está probado que la tensión que sufre un tendón al retener mientras el músculo se va estirando lentamente estimula la regeneración de las fibras tendinosas dañadas.

Se requiren dos a tres sesiones diarias, de 15 minutos de duración (unas 180 repeticiones) durante 12 semanas y con carga (peso) creciente para conseguir resultados respecto a la regeneración tendinosa. Los ejercicios deben causar cierto dolor para que sean efectivos, si no molestan es que no están bien realizados o la carga es pequeña. Cada tendón tiene su propio protocolo de ejercicios excéntricos eligiéndose siempre los más efectivos para conseguir el objetivo propuesto.

  • Factores de crecimiento plaquetario (PRP, Plasma Rico en Plaquetas): ya hay multitud de estudios clínicos y experimentales que demuestran la efectividad de este tratamiento en la regeneración de las lesiones tendinosas crónicas. Puesto que no es un antiinflamatorio sino que estimula la formación de fibras tendinosas nuevas los resultados tardan en aparecer, siendo entre las 8 y 12 semanas tras el fin del tratamiento cuando se produce la regeneración tendinosa. Suele tener éxito, curando para siempre la lesión tendinosa, en una gran mayoría de los casos. Los casos que no mejoran, o lo hacen parcialmente, se deben a que se ha formado excesivo tejido cicatricial que ocupa el espacio del tejido tendinoso normal. En estos casos es necesario extirpar el tejido cicatricial previamente a estimular la regeneración tendinosa.

Otro motivo para que vuelvan a aparecer las molestias en un tendon regenerado es que se repita la sobrecarga sobre el tendón (error técnico, sobreentrenamiento, anomalía anatómina) volviéndose a producir microrroturas repetidas. En estos casos es fundamental actuar sobre las causas que originan la sobrecarga tendinosa

  • Cirugía: en las tendinosis de muy larga evolución, con mucha degeneración del tendón, con una gran proporción del tendón dañado, o en aquellos casos en los que la combinación de los ejercicios excéntricos y las infiltraciones con PRP no han solucionado el problema la única solución definitiva es la intervención quirúrgica. El objetivo de la cirugía es sanear el tendón limpiando el tejido cicatricial, las pequeñas calcificaciones y los restos de tendón dañado, y estimular que llegue el aporte sanguíneo a la zona para que el tendón pueda regenerarse. La cirugía ha de complementarse con un tratamiento con PRP o células madre mesenquimales y con un protocolo específico de ejercicios excéntricos para estimular la regeneración.

La extirpación del tejido cicatricial se puede hacer de dos formas:

  • Mínimamente invasiva (Técnica FAST): consiste en introducir en el tendón bajo anetesia local un terminal de radiofrecuencia bajo control ecográfico (similar a una infiltración) que va destruyendo y aspirando todo el tejido cicatricial eliminándolo. La molestia es mínima y se realiza de forma ambulatoria en la consulta no requiriendo puntos de sutura. Tras la pequeña cirugía se debe mantener reposo y aplicar frío localmente durante dos o tres días. A la semana se inicia el protocolo de infiltraciones con PRP (facrores de crecimiento) para iniciar los ejercicios excéntricos a las tres semanas.

  • Cirugía abierta convencional: consiste en exponer el tendón y separar longitudinalmente sus fibras limpiando todo el tejido cicatricial interpuesto. Una vez saneado el tendón se aplica un gel de PRP rellenando el espacio del tejido cicatricial extirpado. Al ser la mayoría de los tendones unas estructuras muy superficiales la cirugía suele ser bastante simple y con una recuperación rápida e indolora. En los tendones de las extremidades inferiores (Aquiles, rotuliano, etc) lo habitual es mantener 3 semanas la marcha con muletas sin apoyo comenzando la fisioterapia a los pocos días de la intervención. A la semana se comienza el protocolo de infiltraciones con PRP, y según el estado del tendón se inician los ejercicios excéntricos entre la primera y tercera semana postoperatoria.