Anatomía

Los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP) conforman el eje central de la rodilla. Conectan el fémur con la tibia y son los responsables de la estabilidad anteroposterior de la articulación, y participan activamente en la estabilidad rotatoria. Se denominan ligamentos cruzados por su disposición anatómica en X


Mecanismo lesional

El LCA se rompe con mucha más frecuencia que el LCP (30:1) y la rotura parcial o total de un ligamento cruzado se debe a un traumatismo, generalmente deportivo, de alta intensidad, como los que suelen producirse en deportes de contacto (fútbol, baloncesto o balonmano). El LCA se puede romper por una hiperxtensión forzada de la rodilla, una parada brusca con los tacos clavados al suelo tras un sprint, o por un golpe intenso en la cara posterior de la pantorrilla.

Si a estos mecanismos lesionales se asocia un giro brusco de la rodilla, suelen aparecer otras lesiones en la rodilla. Hasta en el 50% de las roturas del LCA se asocian roturas meniscales o de los ligamentos colaterales, sobre todo del interno. Este tipo de lesiones son muy frecuentes en el futbol y en el esquí.

Las mujeres tienen más probabilidades de sufrir una rotura del LCA que los hombres, y se debe a diferencias en la anatomía y funcionamiento muscular. Los adultos generalmente se rompen el LCA en la parte media del ligamento o el ligamento se separa del fémur. Estas lesiones no sanan por sí solas. En los niños es más probable que arranquen el LCA con un fragmento de hueso adherido. Estas lesiones pueden sanar por sí solas o pueden requerir una operación para reparar el hueso.

Sintomatología

Con frecuencia en el momento de producirse la rotura del LCA los deportistas suele sentir un dolor muy intenso y breve acompañado de una sensación de chasquido con frecuencia audible. De inmediato aparece una gran inflamación en la rodilla, por el derrame dentro de la articulación (hemartros), y el paciente no es capaz de apoyar el pie en el suelo. Con frecuencia la única forma de aliviar el dolor es evacuando el derrame articular a tensión dentro de la rodilla.

Diagnóstico

En la fase aguda tras la lesión es difícil diagnosticar con certeza la rotura del LCA por la gran inflamación y dolor que impiden una exploración correcta. La descripción de un mecanismo lesional típico con la sintomatología acompañante suelen orientar bastante el diagnóstico.

Una vez que disminuye la inflamación y el dolor, o se evacua el hemartros, se pueden realizar las maniobras exploratorias específicas (cajón anterior, Lachmann) que son muy específicas para la rotura del LCA.

Es obligatorio realizar una Resonancia Magnética para confirmar el diagnóstico y evaluar las posibles lesiones asociadas, que en los casos de rotura del LCA son muy frecuentes.

Tratamiento

Actualmente se acepta de manera casi uniforme que las roturas del LCA en deportistas de cualquier nivel deben ser tratadas quirúrgicamente, pues aunque la inestabilidad anteroposterior puede ser suplida con una buena masa muscular, la inestabilidad rotatoria y la traslación que sufre ua rodilla con un LCA incompetente conllevan en un corto periodo de tiempo la lesión de los meniscos, sobrecarga de los ligamentos y artrosis de rodilla.

El momento para reaizar la reparación del LCA depende de las lesiones asociadas. Así, el momento óptimo para reparar una rotura asilada del LCA es entre 3 semanas y 3 meses tras producirse la lesión. Si hay una lesión de uno de los ligamentos colaterales, usualmente el interno, se debe esperar a la curación de dicho ligamento (3 semanas) y recuperar la movilidad completa de la rodilla antes de reconstruir el LCA. Si hay lesiones osteocondrales, se deben tratar éstas primero. en el caso de una rotura meniscal asociada, su reparación se puede hacer en el mismo acto quirúrgico en el que se realizará la ligamentoplastia.

Técnicas Quirúrgicas

La reconstrucción del LCA se puede hacer empleando tres tipos de plastias o injertos: tendones de la musculatura isquiotibial, tendón rotuliano, aloinjerto de cadaver o ligamentos artificiales. Nuestra técnica de elección es mediante tendones de la musculatura isquitibial (recto interno y semitendinoso) pues consideramos que aporta numerosas ventajas respecto del resto de opciones.

Por una parte nos permite crear un nuevo LCA con varios fascículos, con lo que reproducimos con más exactitud el LCA original, y en segundo lugar, el riesgo de causar una lesión en la zona donante es mínimo, pues no se pierde potencia flexora en la rodilla al extraer dos tendones, y evitamos un posible daño en el tendón rotuliano, que es el único mecanismo extensor que posee la rodilla.

La elección del mecanismo de fijación de la plastia dependerá del grado de inestabilidad. Así, si no hay inestabilidad rotatoria importante (maniobra de pivot-shift negativa) reconstrtuimos el LCA mediante un único tunel femoral y tibial, y un sólo ligamento formado por cuatro fascículos fijados en el fémur por un tornillo transfixiante (técnica cross-pin) y en tibia por un tornillo interferencial y una grapa.

Si existe gran inestabilidad rotatoria (maniobra de pivot-shift positiva), optamos por una reconstrucción con doble tunel femoral y tibial, con dos ligamentos de dos fascículos cada uno. De esta forma se reproducen con gran exactitud los dos fascículos que posee el LCA original, con uno de ellos controlamos la inestabilidad anteroposterior, y con el otro la inestabilidad rotatoria.