Recuerdo anatómico

En los deportistas es muy frecuente la aparición de dolor en la región glútea al ser una zona de transición entre la columna y las extremidades inferiores y estar sometida a grandes tensiones. En la estructura ósea tienen especial importancia dos zonas: la región lumbosacra dotada de una gran movilidad y origen de numerosas patologías relacionadas con los discos intervertebrales y la salida de las raíces nerviosas del plexo lumbosacro, sobre todo las que forman el nervio ciático. La segunda región es la articulación sacroilíaca, amplia y con escasa movilidad, estando reforzada por los poderosos ligamentos sacros (iliolumbar, sacroilíaco, sacrociático y sacrotuberoso).

La columna lumbar, el sacro y la parte posterior del hueso ilíaco son el punto de anclaje de una variada musculatura que conforma el denominado "core" que corresponde a toda la musculatura pélvica que contribuye al equilibrio y balance de nuestro cuerpo.


Sintomatología general

En la región glútea de manifiesta dolor que proviene directamente de estructuras de la zona, y con frecuencia dolor referido proveniente de zonas adyacentes. Ante un dolor glúteo es importante determinar si lleva dolor lumbar asociado, si hay alteración de la sensibilidad o fuerza muscular y cuál es la localización primaria del dolor.

Las patología de estructuras de la región glútea no suelen irradiar hacia arriba, hacia la columna lumbar, siendo habitualmente un dolor limitado al glúteo o irradiado hacia la cara posterior del muslo. Por lo tanto, ante un dolor glúteo acompañado de dolor lumbar debemos pensar en primer lugar en patología de origen lumbosacro.

El dolor no agudo, sordo, mal localizado suele corresponder a un dolor referido de otra zona. El dolor que aparece o aumenta con la contracción muscular o con el estiramiento pasivo suele tener un origen en las estructuras glúteas.

Es excepcional que una lesión en la articulación de la cadera cause dolor en la región glútea sin dolor inguinal acompañante. El 90% de las lesiones articulares se refieren como dolor inguinal aislado, mientras que tan sólo el 30% tienen también dolor referido al glúteo. El dolor de las estructuras glúteas no suele irradiar hacia la ingle.

Tipos de lesiones según tipo y localización del dolor

**1. Dolor Glúteo CON dolor lumbar y CON síntomas neurológicos **

  • Radiculopatía

Corresponde al daño de las raíces nerviosas a su salida en la columna por compresión directa o irritación química. La causa más frecuente es una hernia discal, las cuales aparecen en el 90% en los espacis discales L4-L5 y L5-S1.

Puede aparecer en cualquier deporte, pues se relaciona con los movimientos de giro y flexoextensión del tronco. La mayoría de los casos mejora con reposo y tratamiento conservador.

La indicación quirúrgica se establece cuando aparece disminución de la sensibilidad o de la fuerza en las extremidades inferiores o alteraciones en la función sexual, de la vejiga o intestinal.

En la mayoría de los casos se vuelve a retomar la actividad deportiva con niveles similares a los previos a la lesión.

**2. Dolor Glúteo CON dolor lumbar y SIN síntomas neurológicos **

  • Distensión muscular lumbar o esguince de los ligamentos lumbares

Es la causa más frecuente de dolor lumbar en los deportistas (97%) y habitualmente aparece por una excesiva contracción excéntrica de la musculatura cerca de la unión miotendinosa (cerca de la cresta ilíaca posterior). La distensión del ligamento iliolumbar origina dolor lumbar y glúteo reflejado en la región sacroilíaca.

  • Artrosis facetaria lumbar

Aparece en deportistas mayors de 40 años y afecta a las pequeñas articulaciones que interconectan las vértebras en su parte posterior. Es frecuente en deportes como el golf que requiere un moviento forzado y brusco de rotación lumbar (swing), apareciendo como un intenso y súbito dolor lumbar irradiado a la parte alta del glúteo.

  • Espondilolisis/listesis

La espondilolisis es el defecto (rotura) de una parte del arco posterior de la vértebra denominada "pars interarticularis", con frecuencia defectuosa por un defecto de crecimiento.

Aparece en el 15% de los deportistas, y su incidencia es el doble en deportistas que en la población general. Es frecuente en deportes que requieren ejercicios repetidos de hiperextensión de la columna lumbar (gimnasia, fútbol, buceo, ballet, halterofilia), y supone hasta el 50% de las causas de dolor lumbar crónico en deportistas adolescentes.

La espondilolistesis es el desplazamiento anterior de una vértebra sobre la inmediata inferior como consecuencia de una espondilolisis bilateral (a ambos lados del arco vertebral posterior). La mayoría de las veces ocurre en el nivel L5-S1 y además del dolor lumbar puede ocasionar dolor radicular (ciatalgia) por estrechamiento del canal de salida del nervio.

El diagnóstico se sospecha mediante la sintomatología y una radiografía simple de columna lumbar. Se confirma mediante un TAC y una Gammagrafía ósea para ver la actividad de la lesión.

En el 90% de las espondilolisis curan con tratamiento conservador que consiste simplemente en abandonar temporalmente (3-6 meses) la práctica deportiva que causa el dolor. La cirugía tan sólo es necesaria en el 10-15% de los casos con un desplazamiento progresivo, un dolor que no mejora en reposos o si hay déficit neurológico.

  • Sacroileítis

La articulación sacroilíaca pese a tener una movilidad muy limitada, su adecuado funcionamiento es fundamental para absorber la transmisión de fuerzas entre la columna lumbosacra y la pelvis.

Una hiper o hipomovilidad conllevará dolor en la región lumbar (74% de los casos), glútea (95%) que puede irradiar hacia el muslo posterior. La variabilidad en la distribución del dolor se debe a que es una articulación profusamente inervada.

En el 70% de los casos existe una causa conocida relacionada con traumatismos repetidos o esguinces ligamentarios. Es más frecuente en deportes con impactos repetidos en las extremidades inferiores que repercuten en la articulación (correr, saltar, caminar largas distancias), siendo especialmente frecuente en remeros.

Al ser una articulación estabilizada por múltiples músculos una debilidad o tensión articular puedealterar la biomecánica de la zona alterando a músculos como el glúteo mayor, piramidal o isquios, cuya contractura reflejaría una inestabilidad sacroilíaca. Con frecuencia el deportista refiere dolor a lo largo de todo el surco posterior de la articulación, con varios puntos gatillo en la musculatura que lo cubre. No existe una prueba diagnóstica específica, y tampoco hay una prueba complementaria (resonancia o TAC) que confirme cláramente el diagnóstico. La mejor técnica diagnóstia es infiltrar dentro de la articulación con anestesia local bajo control ecográfico o de Rx. Si una lesión en la articulación es la causa del dolor, éste desaparecera mientra se mantenga el efecto del anestésico.

El tratamiento es insidioso debiéndose combinar antiinflamatorios sistémicos o infiltrador intaarticularmente, fortalecimiento de la musculatura, especialmente los abductores (glúteos) y desbloque del bloqueo articular mediante manipulación suave. Es importante encontrar y arreglar las posibles causas de la descompensación sacroilíaca (discrepancia en la longitud de las piernas, contractura o debilidad lumbar) para evitar que la clínica se reproduzca.

  • Fracturas de sacro por estrés

Son con más frecuencia observadas en mujeres corredoras en periodos de alta intensidad de entrenamiento, y con gran frecuencia se asocian a déficits nutricionales (calcio-vit.D-osteoporosis), o alteraciones menstruales.

El diagnóstico se consigue combinando la existencia de un dolor localizado en el sacro que aumenta a la palpación en una paciente con factores de riesgo. Para confirmar el diagnóstico suele ser necesario realizar una resonancia magnética y una gammagrafía ósea.

El tratamiento se basa en reposo, inicialmente con descarga de la extremidad afecta para luego iniciar la carga y fortalecimiento de la musculatura del core y extremidades preferiblemente en medio acuático. Es importante corregir los factores predisponentes asociados.

**3. Dolor glúteo SIN dolor lumbar y CON síntomas neurológicos **

  • Lesión del plexo lumbosacro o nervio ciático

Es un tipo de lesión extremadamente raro en deportistas y suele aparecer en el contexto de una fractura de pelvis, tumores intrapélvicos o problemas viscerales. Una ciatalgia sin un origen compresivo lumabr debe ser estudiado a fondo pa descartar patologías potencialmente graves.

**4. Dolor glúteo SIN dolor lumbar y SIN síntomas neurológicos **

  • Disfunción del Glúteo Mayor

El glúteo mayor contribuye a la abdución (elevación lateral) de la cadera y a la rotación interna o externa de esta misma articulación según se activen sus fibras más anteriores o posteriores. Su debilidad ocasiona disminución de la velocidad de carrera, de la distancia de salto e inestabilidad al caer tras un salto. Su alteración aparece con mayor frecuencia en deportes como el ciclismo, artes marciales, carrera y baile.

Se manifiesta por dolor localizado en la región glútea, pudiendo aparecer bamboleo con la marcha (signo de Trendelenburg). Si la porción afectada es el tendón del gluteo mayor el dolor se localiza más lateralmente en la región trocantérica irradiado a ingle o glúteo. El dolor puede aumentar con el apoyo monopodal durante la marcha o carrera.

Se asocia con frecuencia a contractura del músculo tensor de la Fascia Lata que tensaría la Fascia lata produciendo dolor en la cara externa de la rodilla (Síndrome de la cintilla iliotibial) o sobre el trocanter mayor (cadera en resorte). La debilidad del glúteo mayor